インターネットよりお申し込みいただいた方には、教習料金を割引いたします。
（他の割引との併用はできません）
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内容を確認後、ご連絡いたします。
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【個人情報の取り扱いについて】
この個人情報は資料のご送付の際に利用し、それ以外の目的で使用することはありません。
詳しくは
プライバシーポリシー
をご覧ください。
■入学希望日
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日
（※）入学日時について
入学は毎日行っております。
◇ 火～土 10:00～18:00
◇ 日・祝・月 10:00～16:00
※入学後に、運転適性検査・学科教習の開始などをご相談します。
■お名前
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■ふりがな
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■性別
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男性
女性
■生年月日
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－元号－
昭和
平成
例）15/01/01
（満年齢
歳）
■住民票の住所
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■住所
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※建物名・お部屋番号までご記入ください
〒
例）012-3456
■電話番号
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※携帯可
■メールアドレス
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※半角英数字
■保護者 （20歳未満のみ）
住所
お名前
ふりがな
■職業
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－職業－
会社員
公務員
自営業
大学
短大
専門学校
高校
主婦
パート
アルバイト
その他
無職
■学校・学年／勤務先
■勤務先の電話番号
■教習車種
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普通AT
普通MT
中型
大型
大型特殊
普通二輪
大型二輪
■所持免許
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普通AT
普通MT
中型
大型
大型特殊
普通二輪
大型二輪
小特
原付
二種
なし
■紹介者はいますか？
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－紹介－
はい
いいえ
■紹介者 上記でいると答えた方のみ
お名前
電話番号
■過去の免許保持記録
普通車・二輪・原付などを取得したことがり、現在免許がない
はい
いいえ
※はいとお答えした方のみ選択してください
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■ご質問内容
