| インターネットよりお申し込みいただいた方には、教習料金を割引いたします。 （他の割引との併用はできません） |
| 下記フォームに必要事項をご入力の上「送信」ボタンを押して下さい。 内容を確認後、ご連絡いたします。 ★印は必須入力項目です。 |
| 【個人情報の取り扱いについて】 |
| この個人情報は資料のご送付の際に利用し、それ以外の目的で使用することはありません。 詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。 |
| ■入学希望日 ★ |
| （※）入学日時について 入学は毎日行っております。 ◇ 火〜土 9:00〜21:00 ◇ 日・祝・月 9:00〜16:00 ※入学後に、運転適性検査・学科教習の開始などをご相談します。 |
| ■お名前 ★ |
| ■ふりがな ★ |
| ■性別 ★ |
| ■生年月日 ★ |
| ■住民票の住所 ★ |
| ■住所 ★ ※建物名・お部屋番号までご記入ください |
| ■電話番号 ★ ※携帯可 |
| ■メールアドレス ★ ※半角英数字 |
| ■保護者 （20歳未満のみ） |
| 住所 |
| お名前 |
| ふりがな |
| ■職業 ★ |
| ■学校・学年／勤務先 |
| ■勤務先の電話番号 |
| ■教習車種 ★ |
| ■所持免許 ★ |
|
普通ＡＴ
大型特殊
普通二輪
大型二輪 原付 二種 なし |
| ■紹介者はいますか？ ★ |
| ■紹介者 上記でいると答えた方のみ |
| お名前 |
| 電話番号 |
| ■過去の免許保持記録 |
| 普通車・二輪・原付などを取得したことがり、現在免許がない |
| ※はいとお答えした方のみ選択してください |
| ■ご質問内容 |
 |
 |
